ACS - катуу кармаган коронардык синдрому

IV Samorodskaya,

Окутуучу, илимдин доктору

катуу кармаган коронардык
синдром

Көп команда токтом кылат

катуу кармаган коронардык синдрому үчүн дарылоонун заманбап ыкмаларын колдонуу (СКУД)
- термин клиникалык белгилери же симптомдору ар кандай сөз
деп шектелген курч жол миокард (MI) же туруксуз
ангина, ооруканада бир кыйла төмөндөтүү үчүн үмүт берет
өлүмү жана узак мөөнөттүү мезгил ичинде прогноз жакшыртуу.

Бир нече жыл мурун, илимий-изилдөө жана эл аралык багыттар болуп саналат
аныктоо боюнча орус сунуштарды кардиология Бүткүл россиялык илимий коому жалпылайт
жана ЖК бийиктикте жана туруксуз ангина (2006) жок ST-сегмент бийиктикте (2007), менен ОИМ бейтаптарда дарылоо. 2010-жылы, ЕС сунушу тарабынан чыгарылган
Кардиология коому (ESC) Australia-жылы бүткөн бейтаптардын башкаруу миокарддын revascularization ыкмалары, улуттук колдонмолорду тандоосу боюнча
Улуу Британия эл аралык натыйжалары
Бүткөн бейтаптардын башкаруу боюнча бир пикирге келүү. 2013-жылы
American Heart
Коом (ACCF / AHA) сайтыбызды
Жыйнагы менен ооруган бейтаптарды башкаруу боюнча сунуштар
ST сегментин бийик.  

айла-амалдары жөнүндө чечим
бийиктикте болуп бүткөн сабыр башкаруу ST-бөлүгү бийик дайыма уникалдуу жөнөкөй эмес, жок, ошондуктан көп учурда көп катышуусун талап кылат
клиникалык протоколдорго боюнча адистердин бир тобу, оору Албетте, бейтаптын курагын, шарттары
кам көрүү. Ошол эле учурда, бардык бейтаптарды шектүү бүткөн
электрокардиограмма аткарууга тийиш (жок
өзгөртүүлөр же шектүү маалыматтарды жазуу араларды кайталап талап 15
-30 мүнөт, оорулуунун клиникалык абалына жараша), ал эми изилдөө мүмкүн денгээлдери
кардиолог, энзимдер, аспиринди милдеттүү түрдө пайдалануу болуп эсептелет. боюнча
Бардык сунуштар endovascular ыкмаларын артыкчылыктуу жатат
тажрыйбалуу квалификациялуу адистердин катышуусу менен миокард revascularization.
Уюшун терапия (бүткөн ST-сегмент бийиктикте бар бейтаптарга жардам көрсөтүү боюнча алгачкы кадам катары), ошол жагдайларга тиешелүү бойдон калууда
ал stenting аткарууга мүмкүн эмес болсо,
120 мүнөттөн кийин
карама жок оору пайда (жана оору ашык эмес болгондуктан, анда
12 саат). уюшун ST сегментин көтөрүп туруп ACS кийин
терапия башкарган эмес.

Эгер жүрөк кризиси жана / же тобокелдиги анын
жогорку өтүшүп

катышуучулар
Europe кесипкөй сунуштарын түзүү, Америка Кошмо Штаттары жашаймын ишке ашыруу деп эсептейт жөнүндө
коронардык Ноокен менен кабыл алган учурдан тартып 2 сааттын ичинде
Бейтап, эгерде сунуш кылынат медициналык алкагында ангина бир кол менен
белгилер мамиле сакталып же кайталанат
стенокардия зыян өнүктүрүү сунуштаганда динамикалуу ST сегментин өзгөрүүлөр байкалат
же Миокарддын; айлануу
туруксуздук, олуттуу карынчанын үстүндөгү аритмияны. Алымбек аткаруу (кийинки менен
revascularization) бүткөн менен ооруканага оорулуунун кабыл алгандан кийин 24 сааттын жогору болгон учурда сунуш кылынат
миокард жана тобокелдиги, өмүргө коркунуч туудурган
Кыйынчылыктар жана өлүм. коронардык Алымбек Окшош убакыттын сунушталат
Кайда талап айырмачылыктары диагноз башка менен бүткөн
шашылыш шарттары (өпкө эмболиясы, союп
аорта Aneurysm). төмөн коопту сегментин ST көтөрүлгөндөгү эле катуу кармаган коронардык синдромдун учурда өмүргө коркунуч
ооруканада болуунун учурундагы кыйынчылыктар жана өлүм
дарылоо, бирок, ангина жана / же ишемия туруктуу белгилери көндүрүшкөн
боюнча revascularization менен жүк сыноо учурунда, коронардык Алымбек артынан
зарыл жана мүмкүн болгон, ал бир мезгил ичинде ишке ашыруу үчүн ылайыктуу
кийин 72 сааттын ичинде ооруканага. -жылы
мүмкүн эмес чыдамдуу, бир медициналык мекемеге уруксат берилген болсо,
бир коронардык Алымбек жүзөгө ашырат, ал тиешелүү ооруканага берилет (мисалы,
Аймактык Кан тамырлар борбору).

жалпы
деп тактика stenting (дары-капталган стент
же Жабдылбаган) артерия tromboekstratsiey байланыштуу Infarct менен (өзгөртүлгөн
зарыл болгон), ал эми ACS с көтөргүчү
ST сегментин
карабастан уюшун терапиясы ишке ашыруу жана күчүнө кирген (ылайык
уюшун терапия кийин 2013-ACC сунуштар аткаруу үчүн сунуш кылынат
Йжалуу жана stenting эрте эмес караганда
2-3 саат). с-сегмент жагын катуу кармаган коронардык синдрому ЖК болсо, Infarct артериядагы эске албаганда, олуттуу бар
башка артерияларда stenoses, алардын тез stenting гана жүзөгө ашырылат
оор жүрөк оорусунан жана / же адамдар үчүн cardiogenic шок. башка
иши токтоп stenting жүзөгө ашырылат - зарылдыгын жана мөөнөтү
Стресс кийин чечим кабыл алынган бейтаптын бошотууга чейин текшерет
ооруканасы. 2013 Кошмо Штаттардан эксперттердин сунуштарына ылайык, стенттерге жок
сабыр болсо каптоо артыкчылык учурларда колдонулат
кан, ыктымалдыгы жогорку коркунучу менен оорулар жана шарттары,
чыдамдуу эки antiplatelet режимдин бир жылдын ичинде жооп бербейт деп
дарылоо, ошондой эле кийинки хирургиялык аткарууга мүмкүн
аракеттер. Андан сырткары, учурдан тартып 24 саат өткөндөн кийин сунуштар с-бөлүгү бийик ACS ST stenting айткан анын
жок болгон учурда иштеп жаткан учурда 1-2-кан тамыр келишимдер көрсөтүлгөн эмес
миокарддын ишемия белгилери сактоо. сейрек учурларда (бир астында
жагдайлар) жөндөмдөр аткарылган.

ST сегментин өсүшүнө эле катуу кармаган коронардык синдрому менен ооруган бейтаптарды revascularization ыкмасы жөнүндө жана ST сегментин бийиктикте с бүткөн, бирок жок чечим
Коронардык артерия коронардык жергиликтүү кууш, бир жагы, албетте, "күнөөлүү" деген
ACS же ишке ашыруу кайсы multivessel оорусу бар,
Stenting дараметин ашып техникалык жактан мүмкүн эмес же тобокелдик
пайдалуу бир нече эксперттер тарабынан кабыл алынган (, жүрөк-кан тамыр хирургга
кардиолог, тармагындагы адис
Endovascular диагностикалоо жана дарылоо менен)
клиникалык, angiographic маалыматтарды баалоо бөлчөк агымы камдык,
күтүлүп жаткан узак мөөнөттүү болжолдоо.

дары-дармек менен камсыз кылуу
сөзсүз

ACS ST сегментин бийиктикте болгондо көптөгөн эксперттер бул бейтаптардын учурдагы тактикасы ишенебиз
Ал республиканын саламаттык сактоо системасына негизинен көз каранды
(Аймак) негизги endovascular кийлигишүүсүн аткарууга (алдын ала жок кылуу
thrombolysis) бейтаптын клиникалык симптомдордун өнүктүрүү боюнча 2 саат.

Ал оорулуу менен биринчи жолу кантип жолукканыбызды мезгили деп күтүлүүдө, анда
коронардык Алымбек жүзөгө чейин медициналык кызматкерлери 2 миллиондон ашуун болот
саат, бейтаптар
(Карама жок болгон учурда) менен thrombolysis аткарууга тийиш
Алымбек жана revascularisation аткаруу үчүн клиникага кийинки жеткирүү
миокарда 3-24 саат ичинде. Ошол учурларда, thrombolysis өбөлгөлөрү
ST сегментин бийик, башталгыч жана / же retrosternal 50% дан көп сакталат
оору, сабырдуу өзгөчө коронардык Алымбек көрсөтөт. Эгер ийгиликтүү,
thrombolysis коронардык таанытуу жана revascularization (эгерде көрсөтүлгөн) алат
24 сааттын ичинде жүзөгө ашырылат. сунуш айткан
revascularization 24-60 аркылуу болжолдоо жана анын аткарылышын жакшыртууга болот
клиникалык симптомдордун пайда кийин саат, бирок ошол учурда жерде
учурунда аныкталган бир нече ирет стенокардия жана / же миокарддын Жүрөктүн ишемия оорусу бар
аспаптык изилдөөлөр.

чыккан
Бүткөн жана revascularization ыкмасын түрүнө жараша милдеттүү болуп саналат
antiplatelet камтыган дары колдоо,
antiplatelet терапия, бета-блокаторлор терапия, ангиотензин ингибиторлору айландыруу
энзим, статинди ичүүдөгү. Препаратты ар жөнгө салынат
ACS оордугуна, катышуусу soputsvuyuschie патология абалда жараша. The
Бул басылма, бир гана antiplatelet терапия багытталат
миокарддын revascularization бирине ыкмалары.

Сегмент бийик S T жок ACS

The
Мындай учурлар endovascular revascularization ыкмалары
оозеки камтыган "кош" antiplatelet терапия болуп дайындалды
acetylsalicylic кислотасы (ASA) жана дарылоодо клопидрогелди колдонуунун экономикалык (же prasugrel же
ticagrelor). АСА биринчи жолу 150-300 мг-дан (түрүндө 250-500 мг же кабыл алуу үчүн берилген жатат
куюуга-жылы / жылы) 75-100 мг / күн жүктөм өлчөмдөрүнөн бир дозасы менен
600 клопидрогелди мг-дан (эрте мүмкүн болушунча) 75 аппаратынын кийин
мг / күн 9-12 ай prasugrel үчүн - 60 мг жүктөө дозасы, кийин
алып, 10 мг / күн, же ticagrelor - менен 180 мг жүктөө доза,
күнүнө 90 мг-2 жолу алуу. андан ары пайдалануу үчүн көрсөтмөлөр
GPIIb-IIIa ингибиторлору жөндөмдөр колдонулушу керек жана / же stenting дуушар оорулууларда Интракоронардык тромбоз тобокели бийик болуп эсептелет
коронардык кан.

The
сунуштар NICE (UK) белгилейт
Жүрөк-кан тамыр окуялардын тобокели бийик бейтаптар (болжолдонууда 6 ай
өлүмү 3%) жана коронардык таанытуу жана revascularization дуушар
учурдан тартып 96 сааттын ичинде кабыл алуу күнүмдүк көрсөттү
eptifibatide же tirofiban дайындоо. Abciximab бир терапия болуп дайындалды
болсо, төмөндөгү endovascular revascularization жок
GPIIb-оона башка ингибиторлору дайындоо мүмкүнчүлүгү. Ал белгилеп кетүү зарыл деп
Сонун-нускоочу айырмаланып (UK) сунуш
Кардиология "артыкчылык" Азия Коом abciximab берилет (баасы
көрсөтмөлөр I), eptifibatide үчүн, ошол эле учурда,
же tirofiban коюу Class IIA.

Тандоо жана дозасын
антикоагулянттык Алымбек аткарууга
Бүткөн жок оорулууларда revascularization
көтөрүп ST сегментин боюнча аныкталуучу,
thrombotic, жүрөктүн ишемиялык жана геморрагиялык күчөп тобокелдик Stratification. Абдан жогорку тобокелге
ишемиялык окуялар (мисалы, айлануу туруксуздук сезими өмүргө коркунуч туудурган аритмияны) сабыр
Рентген нурлары менен түздөн-түз жеткирилди жана ал дайындалган
unfractionated гепарин (UFH) / 60 U / кг кийинки бир куюуга, ошондой эле
кош менен бирдикте revascularization учурунда мунун
antiplatelet терапиясы. кан тобокели бийик колдонсо болот
0,75 мг / кг терапия bivalirudin куюуга 1.75 куюуга кийин
мг / кг / с. Оорулуулардын ишемиялык окуялардын орточо тобокелдик менен (мисалы үчүн,
Андай адатым кайталанганда туруктуу Гемодинамика, ал эми оң troponin сыноо,
ангина, ЖК сегментинде динамикалуу өзгөрүүлөр) 24-48 invasive жол-жылга пландаштырылган,
дарылоо жолдору төмөнкү саат коронардык Алымбек чейин бар
endovascular миокард revascularization пландаштырылууда:

• бейтаптарга <75 жыл бою

куюуга-жылы / боюнча түрүндө Unfractionated гепарин 60 U / кг,
анда жандандырылды жарым-жартылай протромбиндерди көзөмөлүндө мунун
(APTT) же enoxaparin 1 мг / кг s.c. х 2 күнүнө же Fondaparinux 2,5 мг / күн
Bivalirudin лдына же 0,1 мг / кг болуп / бир куюуга менен акчанын артынан
0,25 мг / кг / саат

• бейтаптарды ≥75 жылдар бою

куюуга-жылы / боюнча түрүндө Unfractionated гепарин 60 U / кг,
башкаруу APTT астында мунун анда

Же enoxaparin 0,75 мг / кг х 2
Fondaparinux күнү же 2,5 мг / күн лдына же Bivalirudin 0,1 мг / кг катары
0,25 мг / кг / с түшкөн акчанын артынан I / куюуга.

-жылы
Жүрөк-кан тамыр окуялардын бир аз тобокелдик менен ооругандар (жогорулатуу жок
troponin жана ST сегментин өзгөрүүлөр), дагы эскичил пландаштырылган
дарылоо жана дайындалган fondaparinux (2,5 мг / сут лдына) же enoxaparin (1
мг / кг s.c., 2 жолу менен ооругандардын бир күндүк ≥75 жыл - 0,75 мг) жана unfractionated гепарин (60 U / кг
/ Куюуга, ошондой эле, башкаруу aPTT астында акчанын артынан).

ST сегментин бийиктикте ACS  

бул
клиникалык абал "кош" ACK antiplatelet терапия ыйгарылат (150-300 мг оозеки же
250-500 мг / 75-100 башкаруу кийин куюуга менен мг / күн) жана prasugrel
(60 мг жүктөө дозасы 10 мг башкаруу артынан / күн), же ticagrelor (180 мг жүктөө доза
90 мг-2 маал) же КТРКнын жетекчилиги менен (жүктөлүүдө дозасын 600
башкаруу менен
75 мг / сут). Кардиология Еуропалык Коомунун сунуштары айтылат
prasugrel жана ticagrelor дарылоодо клопидрогелди колдонуунун экономикалык азайтуу боюнча натыйжалуу дагы
жыштыгы курама ишемиялык Endpoints жана бейтаптарды стент тромбоз
MI бийик ST жана тобокелдигин жогорулатуу эмес,
катуу кансыроо. 2013 эшекти сунуштарына ылайык prasugrel эмес,
Бул дары катары сунушталууда
мээге же АйИБдин тарыхы. Эгерде киргенге чейин деп
медициналык мекеме коронардык таанытуу жана stenting сабыр аткарууга
fibrinolysis аткарылган жана 24 сааттан кем эмес, ал эми ошол эле мезгил үчүн колдонулган эмес
дарылоодо клопидрогелди колдонуунун экономикалык (prasugrel), андан кийин дарылоодо клопидрогелди колдонуунун экономикалык жүктөө доза 300 мг,
Prasugrel 60 мг.

Башкы коркунуч
Интракоронардык тромбоз, кош antiplatelet терапиясы менен бирге
Бул GPIIb-IIIa пайдаланууну сунуштайт Ингибиторы (abciximab / V 0,25 мг куюуга / кг 0,125 мг акчанын артынан / кг / мүн
10 мг / мүн 12 саат үчүн максималдуу деңгээл.). Азыркы учурда эч кандай жок
катъий далил жогору натыйжалуулукка GPIIb-IIIa ингибиторлору колдонулган учурда
госпиталга же catheterization алдында.

катары
UFH anticoagulation терапия (куюуга-жылы / 60 пайдаланылат U / бир GPIIb-IIIa ингибиторун менен бирге кг же / куюуга 100 U / кг жок
GPIIb-IIIa) ингибиторун. Bivalirudin GPIIb-оона бир ингибиторун менен айкалышкан монотерапия ордуна UFH катары ACC 2013 сунуш катары
Бул / 0,75 мг негизги кан (куюуга тобокели бийик бейтаптар үчүн сунушталган 1.75 түшкөн акчанын артынан KG
мг / кг / саат); Ошол эле учурда, fondaparinux жогорку тобокелдиктин сунушталган эмес
заараны тромбоз.

арыз келип боюнча
оорукана кош antiplatelet терапия, бери дегенде, 12 ай үчүн колдонулат.

Өзгөчө көңүл айкалыштыруу менен төлөнүүгө тийиш
дарылоодо клопидрогелди колдонуунун экономикалык жана протондук соргуч ингибиторлору, алдын алуу үчүн жалпы таралган пайдалануу
ичеги-кан. thrombotic алдын алуу боюнча жумушчу топтун консенсус боюнча
жана бейтаптарды дары колдонууга геморрагиялык өтүшүп ICSI аралаш
GI кан аз тобокелдик көрсөтүлгөн эмес, жарыш пайдалануу негизинде жеке мамиле кылуу керек
пайда жана тобокелдиктерди эске алуу менен. гана
PPI дары тобу - pantoprazole - бир "атаандаш" эмес, klopidoglelya
isoenzyme CYP2C19 үчүн. Башка жагынан алганда
жок, жогорку сапаттуу клиникалык сыноолор биргелешкен таасирин баалоо
pantoprazole жана КТРКнын колдонуу
жарыш кан тамыр жана геморрагиялык коркунучун азайтуу
оорулар. Же болбосо PPI сезгич -блокери h2 мүмкүн - famotidine, Ранитидин.

күнүмдүк дары
дарылануу

Бета-блокаторлор бүткөн бардык оорулууларды учурдан тартып биринчи жолу 24 саат ичинде дайындалат
төмөн чыгаруу синдрому менен жүрөк оорусунан жок болгон учурда,
cardiogenic шок жана дары-бул топтун пайдалануу типтүү карама-каршы.
Admission Бета-блокери ооруканага мөөнөтүнүн ичинде жана андан кийин улантылат
сөздөр.
НСТК дайындалат
жок болгон бардык өтүү миокард менен ооруган жана чириндилер кеминде 40% жөнөкөй бөлчөк
карама-каршы. жок болсо боюнча карама-каршы ACE Ингибиторы блокаторлор колдонулат
Ангиотензин II сезгич. Душмандарыбыз
aldosterone симптоматикалык жүрөк менен ооруган көрсөтүлгөн
жана / же диабет болушу. Бардык статинди узак пайдалануу көрсөтүлөт
Бүткөн (эч кандай карама-каршы) менен ооругандар.